• +7 (473) 223-17-66
Воронеж, Переверткина ул, 40

Карта медицинского обследования

 

Приложение № 2

к приказу от 20.02.201364

 

 

Карта медицинского обследования

(для направления выпускника на ПМПК)

 

Учащийся_______________________________________________________________________

(ФИО)

Дата рождения «______» ______________ _____________ г.

 

Заключения врачей-специалистов:

Невролог:________________________________________________________________________________

_________________________ ___________________ М.П.

(дата) (подпись)

Отоларинголог:____________________________________________________________________________

(при нарушенном слухе- аудиограмма)

_____________ __________________ М.П.

(дата) (подпись)

Офтальмолог:_____________________________________________________________________________

( с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков)

_____________ ___________________М.П.

(дата) (подпись)

Психиатр:________________________________________________________________________________

(по МКБ-10)

___________ ___________________ М.П.

(дата) (подпись)

Хирург (Ортопед):________________________________________________________________________

 

_________________________ ___________________ М.П.

(дата) (подпись)

 

 

Заключения врачей, у которых ребёнок состоит на диспансерном учёте: (с указанием конкретных лечебно-профилактических мероприятий, которые врач рекомендует обеспечить при проведении государственной (итоговой) аттестации в форме государственного выпускного экзамена и (или) единого государственного экзамена в пункте проведения экзаменов).

_____________________________________________________________________________________

_______________________ ___________________ М.П.

(дата) (подпись)

__________________________________________________________________________________________

 

___________ ___________________ М.П.

(дата) (подпись)

Дополнительная информация: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________