• +7 (473) 223-17-66
Воронеж, Переверткина ул, 40

Заявление

Заведующей центральной ПМПК

Сычевой Ю.И.

______________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

заявление

Я ___________________________________________________________________________________

Паспорт: серия___________ номер___________________________ кем и когда выдан

_____________________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Прошу Вас организовать проведение обследования моего ребенка

 

(Ф.И. несовершеннолетнего) (дата рождения)

 

Причина обращение на ПМПК__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

При проведении обследования предоставляю следующие документы: ходатайство администрации общеобразовательного учреждения на имя зав. ЦПМПК, психолого-педагогическая характеристика учащегося. Письменные работы учащихся (тетради по русскому языку и математике). Заключение врачей-специалистов: областного психиатра, невролога, окулиста, отоларинголога. Выписка из истории развития ребенка (педиатр). Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида (копия). Свидетельство о рождении (паспорт) ребенка (копию).

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка______________________________________________________________________________

(Ф. И. О несовершеннолетнего)

________________ (дата рождения), содержащихся в документах, представленных для проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования на центральной ПМПК, а также по результатам проведенного обследования с использованием и без использования средств автоматизации.

Я согласен(а), что мои персональные данные будут использоваться специалистами психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), представителями (или) органами местного самоуправления , осуществляющих управление в сфере образования, представителями образовательных учреждений для решения задач обеспечения формирования региональных баз данных, определения образовательного маршрута моего ребенка.

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение ( в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках использования законодательства РФ.

Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме.

 

 

 

______________ _____________________ ___________

Дата Фамилия Подпись